<양식 1>

2019 학생이 만들어가는 꿈의학교 온라인 신청서 (1쪽으로 작성)

1. 신청자 정보 (꿈짱 대표 1명)

지역

의정부

이름

휴대전화

010-0000-0000

E-mail 주소

학교명

○○중학교

학번

학년    반    번

생년월일

(학교 밖 청소년의 경우만)

자택주소

(학교 밖 청소년의 경우만)

2. 내가 만들고 싶은 꿈의학교는 이런 학교입니다.

꿈의학교명

모집대상

초( ), 중( ), 고( )

※ 해당 란 ‘○’ 표시

모집인원

(  )명

※ 최소 10명 이상

운영시간

방과 후( ), 주말( ), 방학( )

※ 해당 란 ‘○’ 표시

총 운영시간

(  )시간

※ 최소 30시간 이상

왜 꿈의학교를 운영하고 싶은지, 무엇을 가르치고 배우는 학교인지 구체적으로 써주세요.

(A4 반장 정도 분량 안에서 자유롭게 작성 가능)

3. 꿈지기 선생님 (성인이면 누구나 가능, 정해지지 않은 경우 공란)

이  름

휴대전화

010-0000-0000

직  업

학부모(  )      교사(  )      대학생(  )     그 외(  )

※ 해당 란 ‘○’ 표시

4. 예산 계획 (예시)

항목

기준단가(원)

수량(개, 명)

시간, 횟수

예산요구액(원)

강사비

80,000

1

10

800,000

식비

8,000

10

10

800,000

물품구입비

5,000

20

10

1,000,000

홍보비

100,000

1

2

200,000

회계검토수수료

100,000

1

1

100,000

안전보험료

10,000

10

1

100,000

총 요구액

3,000,000

<양식 2>

2019 경기꿈의학교 신청서 (1쪽으로 작성)

유형

찾아가는 꿈의학교

마중물 꿈의학교

꿈의학교명

지역(시/군)

꿈의학교명

(

)

꿈의학교

단체(개인)명

단체는 단체명,

개인은 본인 이름

이름

연락처(핸드폰)

대표자

실무자

신청주체

학부모

개인(주민)

교사

비영리단체(법인)

지자체

단체 소재지

※비영리단체(법인)만 작성

고유번호 또는 사업자 등록번호

※비영리단체(법인)만 작성

꿈의학교

운영 여부

2015운영□  2016운영□   2017운영□   2018운영□   2019신규□

운영 기간

2019.00.00. ~ 2019.00.00.

주 수업장소

참가 학생수

찾꿈 20명이상, 마꿈 10명이상

총 수업시간

찾꿈 50시간 이상, 마꿈 30시간 이상

주요 활동 내용

•

•

•

•

•

사업비 신청액 (단위 : 원)

「경기도교육비특별회계 지방보조금 관리 조례」제11조의 규정에 의하여 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 제출합니다.

2019년     월     일

○○○○  대표  ○  ○  ○    (인)                                                         경기도교육감 귀하

※ 붙임서류

• [필수] 2019 경기꿈의학교 운영계획서 1부.

• [필수] 2019 경기꿈의학교 사업비 집행계획서 1부.

• [필수] 2019 경기꿈의학교 단체(개인)소개서 1부.

• [필수] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서 1부.

• [선택] 최근 3년간 활동 실적(자유 서식 1쪽 이내) 1부.

<양식 3>

2019 경기꿈의학교 운영계획서 (5쪽 이내로 작성)

□ 목 적

◦

◦

□ 중점 운영 방향

◦

◦

□ 주요 활동 내용 및 학생 중심 교육 방법

◦

◦

◦

◦

◦

◦

□ 마을 교육공동체 협력 방안

◦

◦

□ 홍보 및 학생모집 전략 (예시)

◦현수막, 홍보안내문, 길거리 홍보 등

◦지역 청소년 복지센터 방문 안내 홍보

◦

□ 수업시간별 주요 활동 내용(예시)

순

일시

주요 활동 내용

수업시간

장소

시간

누계

예시

2019.5.25.(토)

• 개교식 및 마음열기

2

2/55

OOOOO

2019.6.○

• 나를 알아가기(자아 및 진로탐색)

6

8/55

OOOOO

2019.6.○

• ○○○의 직업소개와 프로그램

6

14/55

OOOOO

2019.6.○

• ○○ 프로그램

6

20/55

OOOOO

2019.7.○

• ○○ 알아보기 프로그램

3

23/55

OOOOO

2019.7.○

• ○○ 프로그램

3

26/55

OOOOO

• ...

• ...

2019.10.○

• ○○성장 발표자료 만들기

3

50/55

OOOOO

2019.10.○

• ○○꽃다발과  ○○만들기

3

53/55

OOOOO

2019.10.○

•  ○○발표회와 졸업식

2

55/55

OOOOO

<양식 4>

2019 경기꿈의학교 사업비 집행계획서 (1쪽으로 작성)

□ 총괄표                                                (단위: 원)

꿈의학교명

지역(시/군)

총 금액

비고

□ 소요 사업비 및 지원신청액 [예시]

비목별 산출내역                                     (단위 : 원)

세부사업명

비목

사업비

산출내역

○○○활동

사업진행비

600,000

○○○등 재료비 15,000원×10개×4회

운영수당

900,000

강사비(외부) 150,000원×2회×3명

운영수당

1,200,000

강사비(내부) 120,000원×10회×1명

사업진행비

1,200,000

교육장 대관료 100,000원×12회

소계

3,900,000

…

소계

0

총 합계

3,900,000

※ 유의사항

- 경기꿈의학교 사업비 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성

- 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

- 강사수당: 경비별 예산편성 기준 참고하여 작성

- 단체사업비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비, 현금성 경비 편성불가

□ 상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등 단체운영 경비

□ 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등 자본적 경비

□ 이웃돕기성금, 진료비, 시상금, 장학금 등 현금성 지출 경비

□ 차량 유지관리비(수리비, 보험료 등)

※ 마중물 꿈의학교 운영자는 사업기간 중 경기마을교육공동체 원격연수를 이수하고 사업 정산서 제출시 연수 이수증을 제출하여야 함

<양식 5> 2019 경기꿈의학교

○○○(단체․개인명) 소개서 (1쪽으로 작성)

주소 및

연락처

주  소

시(군)    구    동    00-1                  (우12345)

연락처

o 전화 : 031-123-4567

o FAX : 031-234-5678

o 홈페이지 : http://

o E-Mail :

설립목적

o

※ 단체

연혁 및

개인경력

o ’81.11. 8  ○○○ 창립

o ’88. 6.15  ○○○○ 사단(재단)법인 설립허가

등록 및 인력현황

(단체만)

등록기관

등록일

대 표 자

(공동대표인 경우 모두기재)

회 원 수

2018

예산현황

o 예산총액 :    천원

※ 재원구성(100%) : 회비수입(  %), 기부금 및 모금활동(    %)

정부보조(  %), 사업수익(   %), 기타(   %)

2018

주요사업

o   주요 추진사업 2~3건 작성

o

o

2019

주요사업

계    획

o 주요 추진계획 사업 2~3건 작성

o

o

꿈의학교

지원동기

※ 증빙서류: 단체 연혁 및 개인경력이 있을 경우에는 관련 자격증 사본이나 졸업증명서 제출

<양식 6> 2019 경기꿈의학교

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자

성  명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주  소

전화번호

본인은 2019 경기꿈의학교 운영자(운영예정자)로서, 「경기마을교육공동체 활성화 지원에 관한 조례」제9조에 따른 성범죄 경력 및 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년          월          일장

동의자

(서명 또는 인)

(       )경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

응모지역명 기입