금융위원회『일반 개인실손 중지·재개』제도 요약

□ 배 경

❍ 단체실손과 일반 개인실손의 연계(’18. 3. 7. 금융위원회 발표)를 통해재직 중 실손의료비 중복가입 해소와 퇴직 후 실손의료비 보장

❍ 보험사 준비기간을 감안하여 ‘18. 4분기 중 시행(’18. 7. 3. 금융위원회 발표)

□ 주요내용

구 분	재 직 중	퇴 직 후
개인실손 가입자	개인실손 중지 주1) (단체실손 가입 후 중지 가능)	개인실손 재개 주2)
개인실손 미 가입자	단체실손 가입	단체실손을 개인실손으로 전환 주3)

주 1) 가입자가 중지 신청 시, 단체실손과 보장이 중복되는 개인실손 보장내역의 보험료 납입 및 보장을 중지(단, 개인 실손 최초 가입 후 1년 이상 유지한 경우에 한정)

2) 단체실손 종료 후 1월 이내 개인실손 재개 신청(무심사로 기존실손 보장을 재개하나, 중지시점 상품대비 보장이 확대하고자 하는 경우 신규가입과 동일하게 심사)

3) 단체실손을 개인실손으로 전환시 기준

◇ (전환대상) 직전 5년간(연속) 단체 실손의료보험 가입자(소속직원 본인만 해당)

◇ (전환상품) 단체실손과 동일 또는 유사한 일반 개인 실손의료보험

◇ (전환신청) 단체실손 종료 후 1월 이내 개인이 단체보험 가입 보험사에 신청

* (무 심사 조건) 아래 2가지 모두 충족 필요, 1가지라도 미 충족시 심사

· 직전 5년간 보험금 200만 원 이하 수령 & 10대 중대질병 발병이력(5년) 없음

※ 단체보험 「의료비 보장보험」 사전 선택시 유의사항(제도 시행시)

❍ 개인실손 중지 희망자 및 퇴직 후 단체실손을 개인실손으로 전환하고자 하는 희망자는 단체실손 가입이 필요 함.

❍ 개인실손의 입·통원을 모두 중지하려면 단체실손의 입·통원 모두 가입이 필요 함.(단체실손 입원만 가입→개인실손 입원만 중지 가능)

❍ 단체실손 종료후 개인실손 전환시 입·통원을 모두 보장하는 상품으로 전환하려면 단체실손도 입·통원 상품으로 가입이 필요 함.

□ 일반 실손 연계제도 관련 FAQ(금융위원회 보도자료 인용)

(1) 일반 개인실손과 단체 실손에 중복 가입된 경우, 일반 실손을 해지하는 것과 중지하는 것 중 어느쪽이 유리한가요?

❍ 일반 실손을 해지한 후 질병이 발생할 경우 나중에 일반 실손에 가입거절이 발생할 수 있으므로 일반 실손을 해지하는 것보다는 중지하는 것이 유리합니다.

❍ 일반 실손을 중지할 경우 회사에서 근무하는 기간 동안은 단체로 가입된 실손의료보험으로 보장을 받고, 퇴직 후 중지되었던 일반 실손을 재개하여 실손의료보험 보장을 받을 수 있습니다.

(2) 일반 실손과 단체 실손에 중복 가입된 경우, 무조건 일반 실손을 중지하는 것이 좋을까요?

❍ 일반 실손을 중지할 경우 불필요한 보험료 부담은 줄일 수 있지만, 단체 실손의 보험가입금액, 보장범위 등이 일반 실손에 비해 작아 충분한 보장을 받지 못할 수 있습니다.

❍ 따라서, 단체 실손의 계약사항을 반드시 확인하고 일반 실손을 중지할 지 여부를 결정해야 합니다.

(3) 단체 실손에서 일반 개인실손으로 전환하는 경우, 보험료 수준도 동일하게 유지되나요?

❍ 일반 실손은 일반 실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 만들고, 단체 실손은 단체 실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 산출합니다.

❍ 따라서, 단체 실손에서 일반 실손으로 전환하는 경우, 동일한 보장내용일지라도 위험률 산출 대상이 변경되어 보험료가 변동될 수 있습니다.

(4) 단체 실손에서 일반 개인실손으로 전환하려면 직전 5년간 계속 동일한 보험회사의 단체 실손에 가입되어 있어야 하나요?

❍ 5년간 연속적으로 단체 실손보험에 가입되어 있어야 하나, 동일한 보험회사일 필요는 없습니다.

❍ 즉, 단체 실손을 가입한 보험회사가 매년 변경되어도 5년간 연속적으로 가입되어 있다면 일반 실손으로 전환이 가능합니다.