실손보험 보상제외기간(면책기간)이 있다는 것 아시나요?

실손보험 보상제외기간(면책기간)이 있다는 것 아시나요?

안녕하세요. 예스투데이입니다. 

튼튼이가 돌을 막 지나서 걸음마를 하고, 자기도 말 좀 해보겠다고 어설픈 발음으로 웅얼웅얼 하는 것을 보면 너무나도 귀엽습니다.귀여운 모습을 보고 있자면 한없이 웃음짓게 되지만, 태어나고 부터 있었던 어마어마한 일들이 되새겨보자면 어떻게 견뎌왔나 싶습니다. 

튼튼이라는 태명에 어울리지 않게 튼튼이는 선천적으로 오른쪽 신장에 이상이 있었습니다. 요관이 방광에 연결되어 있지 않아서 소변이 제대로 배출이 되지 않고, 그러다 보니 요관은 정상 크기에 몇십배로 팽창해 있고, 신장은 신우염으로 제 기능의 30%밖에 못하는 상태였습니다. 태아 때 산전 초음파를 통해서 신장에 이상이 있을 수 있다는 것은 알고 있었지만, 태어나서 그 걸로 고생하는 튼튼이를 보니 무척이나 맘이 아프더라구요. 

아무튼 그것 때문에 신생아때부터 병원에 자주 입원했습니다.  신생아 때 거의 40도에 이르는 고열이 올랐고, 아무 병원 응급실이나 입원할 수 있는 상황이 아니라서 새벽에 차를 타고 달려 거의 한시간이나 가야하는 천안순천향병원 소아응급센터에 가게 되었습니다.  거기서 나온 진단은 요로감염.  신생아들이 자주 걸리는 질환이긴 한데, 튼튼이는 신장/요관 이상 때문에 더 자주 앓게 되었던거지요. 그 때 천안순천향병원 신생아 중환자실 인큐베이터 안에서 보름 가까이 보내야 했습니다. 

그 이후에도 한달이 멀다하고 요로감염으로 열이 올랐고, 그 때마다 순천향병원, 서울대어린이병원,  전북대어린이병원, 한림대동탄성심병원 등 참 많이도 입원했습니다.  게다가 한번 입원하면 열 떨어뜨리고 균 수치 떨어질 때까지 10일~보름정도 입원해야 하니 고생이 이만저만이 아니었습니다.  무엇보다도 힘들었던건 튼튼이였겠지요.  특히 수액 잡는 것이 힘들었습니다. 통통한 편이라 혈관도 잘 보이지 않는데다가 하도 입원을 많이 해서 수액 잡을 수 있는 혈관이 없었기 때문이지요. 그래서 이제는 애기 고생 덜 시키려 정맥사 선생님이 있는 병원으로만 갑니다. 

이렇게 튼튼이 입원한 얘기를 길게 꺼내놓는 이유는 실비보험에서 보상제외기간이 어떻게 적용되는지, 그리고 보장을 못받는 상황을 피하려면 어떻게 해야 하는지 구체적으로 설명드리고, 같은 질환으로 여러번 입원해야 하는 경우 자칫해서 보험 혜택을 놓치는 일이 없으시길 바라는 마음때문입니다. . .

아이가 아프면 입원시키고 돌보는게 최우선이라 보험에 대해서 생각하는 것은 당연히 뒷전으로 밀릴 수 밖에 없습니다.  저희도 그랬습니다.  그러다보니 퇴원할 때 입원비 지불할 때마다 바로바로 보험금 청구하기는 어려웠고,  몇번 영수증이 쌓이면 보험금을 청구하곤 했습니다. 

첫번째 입원: 천안순천향병원 (입원기간: 2016.08.23 ~ 2016.08.31)

두번째 입원: 천안순천향병원 (입원기간: 2016.10.02 ~ 2016.10.07)

세번째 입원(수술 포함): 서울대어린이병원 (입원기간: 2016.10.08 ~ 2016.10.22)

첫번째 보험금 청구 및 수령: 2016년 11월

네번째 입원: 전북대어린이병원 (입원기간: 2016.12.07 ~ 2016.12.20)

다섯번째 입원: 서울대어린이병원 (입원기간: 2016.12.20 ~ 2016.12.22)

여섯번째 입원: 서울대어린이병원 (입원기간: 2017.01.21 ~ 2017.01.26)

일곱번째 입원: 동탄한림대병원 (입원기간: 2017.02.11 ~ 2017.02.15)

두번째 보험금 청구 및 수령: 2017년 6월

여덟번째 입원(수술 포함): 서울대어린이병원 (입원기간: 2017.07.16 ~ 2017.07.22)

세번째 보험금 청구 및 수령: 2017년 9월

아홉번째 입원(수술 포함): 서울대어린이병원 (입원기간: 2017.08.28 당일수술)

보험금은 청구 불가

실비보험에 보상제외기간이 있다는 것을 알게 된 것은 세번째 보험금을 청구했을 때였습니다.  물론 보상제외기간과 같은 것에 대해서도 보험 가입할 때 보험설계사님들이 설명을 해주실테지만, 일반 사람들이 실제로 이런 상황을 겪어보지 않으면 그게 무슨 말인지 잘 이해 되지도 않습니다.  튼튼이가 가입한 보험의 약관이 무려 362페이지... 그걸 어떻게 다 압니까. ㅠㅠ

먼저 보상제외기간(면책기간)에 대한 약관의 내용을 먼저 보시죠. 

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약관의 내용을 간단히 요약해 보면 하나의 질병으로 여러번 입원했을 경우 1년 까지는 보상을 해주되 1년 넘는 시점부터 90일동안 보상 없는 기간을 두겠다는 겁니다. 

튼튼이의 경우 최초 입원일은 2016.08.23일 입니다. 진단명은 요로성 패혈증(N390), 급성 신우신염(N10) 등입니다.  그런데 첫번째 입원 이후 아홉번째 입원까지 모두 신장/요관과 관련된 질병으로 입원했습니다. 보험사 약관에 따라 같은 질병으로 입원한 경우 2017.08.22일까지 입원진료비만 보상 받을 수 있기 때문에 여덟번째 입원까지만 보험혜택을 받을 수 있고 그 이후 90일간은 보상제외기간에 해당되어 아홉번째 입원진료비는 보상을 받을 수 없게 된 것입니다. 

아홉번째 입원은 튼튼이가 여덟번째 입원 때 수술하면서 요관에 삽입한 카테터를 제거하는 간단한 시술을 위해 당일수술센터에서 하루간 입원하는 것이었습니다.  원래 이 시술은 2017.08.21일 스케줄 잡혀 있던 걸, 회사 사정 때문에 한주 미뤄서 2017.08.28일로 조정을 했는데 그것 때문에 결국 보험금을 못받게 된 것이죠.  미리 알았더라면 미루지 않았을텐데 말이죠.

또 저희의 경우 아쉬운건, 

"하나의 질병으로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 재입원한 경우는 새로운 질병으로 보아 다시 보상합니다. " 

이 조항의 혜택도 피해갔다는 점이죠. 저 조항은 보험가입자에게 유리한 조항입니다.  

튼튼이의 경우를 보면, 동탄한림대병원에서 일곱번째 입원을 하고 퇴원한 날짜가 2017.02.15일입니다.  그 후로 한참동안 입원할 일이 없다가 2017.07.16일에 여덟번째 입원을 하는데요, 이 입원은 신장/요관 관련해서 입원한게 아니라 다른 병명으로 인해 입원을 한 것이었는데, 그 때 세번째 입원 때 진행했던 수술의 경과를 확인하다가 요관 재수술을 결정하게 되면서 "180일 경과후 365일 보상기간 다시 시작"의 기회를 잃어버리게 된 것이죠.  요관 재수술이 급한 것은 아니었기 때문에 만약 2017.08.16일 이후로 스케줄을 잡았다면 아홉번째 입원시 입원비, 수술비를 보험회사에서 받을 수 있었을겁니다. 

아쉬운 점 또 하나 더, 

보상기간 365일, 보상제외기간 90일 규정은 입원진료비에만 해당되고 외래진료비에는 해당되지 않습니다. 튼튼이가 카테터 제거를 위해 아홉번째 입원을 한 것도 조금 큰 아이들 같은 경우 당일입원처리 없이 외래로 간단히 시술하고 끝나는거랍니다. 그렇게 했다면 아홉번째 진료비에 대해서도 보험 혜택을 볼 수 있었겠지요. 

보험회사 약관에 나와있는 외래진료비에 대한 보상대상기간은 아래와 같습니다. 

표가 복잡해 보여서 그렇지, 외래진료비는 보험 가입되어 있을경우 언제든지 보장한다는 얘기입니다. 대신 외래진료비는 보험상품별로 1일당 보장액수가 정해져 있어 그 한도 내에서만 보장한다는 것 유념하세요

쓰다보니 내용이 무지무지 길어졌네요.  실비보험에서 보상제외기간이 어떤 것인지 이해되시나요? 무엇보다도 아프지 않고 병원 갈 일이 없어야겠지만, 어쩔 수 없이 가야 한다면 보험혜택을 빠짐없이 받을 수 있도록 저런 부분도 신경쓰는 것이 필요하지 않을까 생각됩니다. 가족이 아플 때 금전적인 부담도 무시 못하니까요. 

오늘도 좋은 하루 보내세요!!  Have a nice day!!

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